一批“长新冠”患者在家门口体验中西医结合治疗新冠恢复期康复服务；患有基础病的老人不用再每周奔波市级医院，在家门口就能开药做治疗；慢性病高风险人群做体检筛查，体验呼吸睡眠康复等健康服务……

这一幕幕发生在松江区小昆山镇社区卫生服务中心。自从半年前，镇社区卫生服务中心示范性社区康复中心投入使用后，可信赖的家庭医生团队、“一站式”中医药服务、功能齐全的康复门诊，功能得到全面提升。小昆山镇数万名农民“洗脚上楼”搬进楼房，成为市民后，终于体验到在家门口放心就医的城市公共服务。

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小昆山镇党委书记陆雪锋表示，近年来，小昆山镇以“全国小城镇发展改革试点”为契机，在提供基本医疗及公共卫生服务基础上，全方位提升社区卫生服务能级，让农民“住上楼看病吃药不用愁”，在家门口就能享受优质的公共卫生和医疗服务。

不再为病后护理来回奔波

改扩建后的镇社区卫生服务中心示范性社区康复中心焕然一新。记者看到，中心设有康复门诊和特色睡眠门诊，在原有常见病、多发病康复服务的基础上，有机整合传统中医与现代康复技术，继续拓展中医康复特色服务品牌，场景也逐步延伸，特别设置了多个功能区，以满足不同康复人群需求。

“在硬件方面，康复中心配置了7大类55套康复设备，可开展68项康复治疗项目，其中包括以康复机器人为代表的智能化先进设备。”

小昆山镇社区卫生服务中心负责人朱玉龙告诉记者，考虑到辖区老年患者比例较高，呼吸方面问题较为明显，康复中心在独立设置的康复病区特别配备了床旁呼吸康复训练仪、便携式吞咽障碍治疗仪、排痰仪及理疗等设备，为住院患者提供床旁康复服务。

升级硬件设施的同时，康复中心还加强了人员配置，由康复医师、康复治疗师、康复护士、中医医师共同组成康复服务团队，并与养志康复医院重症康复科和第五康复医院结对，加强中心康复能力建设。

朱玉龙说，完善和提升康复中心医疗护理服务供给水平，就是希望满足小昆山镇居民在家门口就医需求，更精准地对接老年人多样化医疗护理服务需求。

这是吴维华第六次来社区康复中心做化疗后的PICC护理。77岁的吴维华感慨地说，以前每周要去上海第一人民医院才能治疗，路上奔波不提，排队就要很久。“现在走路10分钟就能到，太好了。”

据悉，社区护理中心开展PICC护理门诊和伤口护理门诊后，还将在基础护理的基础上提供上门服务，增加一些专业性较强的专科护理，像鼻饲护理、压疮护理、吸痰导尿、管路护理等。

开展居民全生命周期健康管理

伴随着改扩建工程完成，小昆山镇社区卫生服务中心所属的中医药特色示范社区卫生服务站完成市级验收。社区卫生服务站突显中医文化和中医风格，引进中医智能化健康咨询机器人，可提供智能导医导诊服务、通过沉浸式中医智能设备舌象仪，开展中医体质辨识。

今年初，面对疫情，居民求医问药需求上升，中医药特色的示范社区卫生服务站为社区居民健康托底，派上了大用场。

朱玉龙说，小昆山社区卫生服务中心根据《2022年上海市新型冠状病毒肺炎中医药防治方案》，结合中心实际，在中心发热门诊、全科门诊、中医科针对不同病程、不同人群开具3种中药协定方，为社区居民健康托底。

除了满足居民求医问药的基本需求，小昆山镇社区卫生服务中心还通过开展居民全生命周期健康管理，实现“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变，达到“全程化、精细化、高效化、绩效化和让公众满意”的要求。

服务能级全面提升后的健康管理中心涵盖慢性病健康管理支持中心、健康体检中心、国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）中心及家庭医生健康评估中心。

比如，设“许氏中医工作室”，用中药汤剂、耳穴埋针等方法治疗失眠症、抑郁症、焦虑症等病种；同时针对功能社区基线需求，传承发扬“陆氏针灸”中医特色“针”技术，为周边居民和工业区人群提供方便快捷。

在康复中心，年过七旬的黄岩青正在用辅助仪器锻炼下肢力量。去年，黄岩青因意外偏瘫脑出血后，每周都在儿女陪护下做康复性运动。

“经社区医生推荐，知道家门口就能使用新的康复设备后，我们就来体验一番。”黄岩青说，在医护人员精心照护指导下，身体恢复很快，“收费都能进医保，还就在家门口，实在是方便！”

朱玉龙表示，“不仅仅是个别居民受益，新的健康体验中心覆盖全镇所有居民。我们通过与社区居委会合作，以社区为单位，免费让居民体检，已有7000多人次。”

居民体验后，慢性病健康管理支持中心将对居民与慢性病相关的数据进行采集，包括身高、体重、腰围、血压、血糖、肺功能等主要健康信息。

探索“四位一体”家医服务模式

收集到居民健康信息后，该如何用好？在小昆山镇，这些信息采集后将通过数据平台上传到居民健康档案，家庭医生可以在医生工作站或者健康管理平台查看相关数据，对慢性病高风险人群提供高血压、糖尿病、大肠癌等筛查。根据筛查结果，家庭医生对居民进行综合评估，记录评估结果，制订个性化的健康干预措施，同时开展慢性病随访管理、分级诊疗、双向转诊等服务。

目前，小昆山镇已签约居民近23800人，全人群1+1+1签约率45.4%，60岁以上老年人、慢性病患者等重点人群签约人数12378，签约率达81.3%。

小昆山镇社区卫生服务中心家庭医生陈彩霞说，“我们的愿望是，让每个家庭都有一个做医生的朋友”，这也是中心多年来不断完善细化家庭医生团队服务的原动力之所在。

据了解，小昆山镇于2011年开始率先探索“中心门诊-卫生服务站-居民家庭”的三站式家庭医生服务模式。

为解决该模式中存在的居民社区诊疗过程连续性不足问题，2017年小昆山镇打破门诊医生只管门诊，病房医生只管病房的分治局面，推陈出新形成了“四位一体”的家医服务模式：16名全科医生整合成4支家庭医生服务团队，配备家庭医生助理（护士、公卫医生、乡村医生），家医团队按区域划分“责任田”，通过门诊分诊信息系统，居民可获得由相应家医团队提供的门诊诊疗、住院查房、卫生服务站诊治和家庭出诊随访“四位一体”一条龙服务，

朱玉龙说，对签约居民来说，通过长处方、延伸处方等方式，获得了更具连续性的服务，健康获得感增加，依从性也大大提高。尤其是疫情期间，家医团队提供的换药、导尿、留置胃管等上门医疗服务，让更多居民切实感受到了家医小团队的大作用。

对于家庭医生来说，通过在门诊、病房、家庭病床、社区站点之间进行轮转，自身诊疗水平和服务能力得到全面提升，服务路径更加明确，也赢得了居民的一致认可。